Nome ...................................................................................................

Cognome .............................................................................................

Luogo e data di nascita .....................................................................

Indirizzo ..............................................................................................

Città ....................................................................................................

Professione ........................................................................................

(Se studente di scuole di I o II grado indicare la classe e l’Istituto, se studente universitario indicare la facoltà e la sede)

Classe ................... Istituto....................................................................  

Facoltà .................................................................................................

Sede ......................................................................................................

Recapito telefonico.................................................................................

e-mail ....................................................................................................

 

Dichiaro di acconsentire all’elaborazione e archiviazione dei dati personali forniti, ai soli fini della gestione del concorso. Autorizzo altresì la pubblicazione dell’elaborato inviato corredato da nome, cognome e scuola frequentata.

 

Firma del concorrente .............................................................................

Firma di un genitore (per i minorenni) ..................................................